Большинство людей начинают худеть из-за зеркала: хотят лучше выглядеть, чувствовать себя более свободно на пляже или снова надеть любимую вещь. Однако лишний вес – это гораздо больше, чем просто вопрос внешности: он влияет на сердце, печень, мозг, суставы, сон и, в конечном итоге, на скорость старения организма. В то же время простой совет "меньше есть и больше двигаться" часто не работает, потому что за набором веса могут стоять стресс, нарушения сна, изменения пищевого поведения и метаболические расстройства.

Первую часть интервью "Болезнь Альцгеймера, ожирение и старение начинаются не там, где мы думаем" читайте здесь.

– Большинство людей худеют ради зеркала, а не ради здоровья. Почему мы до сих пор воспринимаем лишний вес преимущественно как эстетическую проблему? – Я вижу две группы людей. Одни хотят похудеть, чтобы лучше выглядеть, иметь красивую фигуру и чувствовать себя увереннее. Это тоже важная мотивация, ведь внешность влияет на психологическое состояние.

Другие снижают вес ради здоровья, и эта группа постепенно увеличивается. Но многие люди до сих пор не понимают, что последствия может иметь не только ожирение, но и просто избыточный вес. Он способен ускорять биологическое старение. Хронологический возраст – это цифра в паспорте, а биологический показывает, насколько слаженно работают органы и системы и в каком состоянии находится организм. Хорошо, когда биологический возраст ниже или меньше паспортного. Однако у людей с избытком жира, особенно висцерального, он нередко выше. На практике можно встретить, например, 28-летнего человека, организм которого по показателям биологического возраста значительно старше. Именно внутренний жир особенно тесно связан с ускоренным старением.

– Что именно повреждает лишний вес? Какие органы страдают в первую очередь? – Прежде всего сердечно-сосудистая система. Страдает печень: развивается стеатоз, к нему может присоединиться воспаление, а в дальнейшем – фиброз и более тяжелые осложнения, такие как цирроз и рак печени. Ожирение также связано с повышенным риском ряда онкологических заболеваний. Происходят изменения в эндокринной системе, в поджелудочной железе накапливается жир, со временем могут нарушаться процессы, связанные с выделением инсулина и глюкагона. Страдает мозг: ухудшаются память, внимание и другие когнитивные функции, возрастает риск деменции. Нагрузку получают почки и опорно-двигательный аппарат, чаще возникают артрозы. Опасность заключается в том, что эти заболевания появляются раньше, чем могли бы, а это влияет и на продолжительность жизни.

– Как человеку понять, что ему действительно нужно похудеть? Достаточно ли посмотреть на индекс массы тела? – Индекс массы тела – известный и удобный показатель: вес в килограммах делят на квадрат роста в метрах. Его использует ВОЗ, но он не идеален. Например, у тренированного мужчины с большой мышечной массой ИМТ может составлять 27–28, хотя ожирения нет. Поэтому важно оценивать не только вес, но и состав тела. Простой домашний показатель – окружность талии, которая дает представление об абдоминальном, или висцеральном, ожирении. Именно оно повышает риск метаболических нарушений и жировой болезни печени.

Более точно соотношение мышц, общего и висцерального жира и воды можно оценить с помощью биоимпедансного анализа – при условии наличия качественного оборудования. Самым точным методом оценки состава тела является МРТ, но это дорогостоящий инструмент, который чаще используется в научной работе. Формулы типа "рост минус 100 или 110" слишком упрощены.

Идеальный вес – это тот, при котором человек имеет хорошие показатели здоровья, достаточно энергии и здоровый состав тела.

– Если у человека 15–20 лишних килограммов, обязательно ли ему сразу стремиться к "идеальной" цифре? Какой результат уже приносит пользу здоровью? – Заметные изменения обычно начинаются со снижения первоначальной массы тела примерно на 10 %. Тогда могут улучшиться показатели глюкозы и инсулина, индекс HOMA, уровни триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, а также соотношение между "плохим" и "хорошим" холестерином. Человек может почувствовать большую легкость, улучшение самочувствия и когнитивных функций. Потеря 5 % тоже может быть полезной, но не каждый субъективно её заметит. Для части пациентов целесообразной целью становится потеря 10–15 %, однако цель всегда зависит от исходного веса, состава тела и состояния здоровья. Бывают молодые люди с ожирением, у которых анализы некоторое время остаются в норме. Это называют метаболически здоровым ожирением. Но с возрастом такое состояние редко обходится без последствий: со временем могут появиться инсулинорезистентность, повышенное давление и другие нарушения.

– То есть лишний вес сначала может почти не беспокоить, а проблемы уже развиваются? – Именно так. На раннем этапе человек может замечать лишь периодическое повышение артериального давления и годами ходить к кардиологу, не связывая это с пятью или десятью лишними килограммами. Далее риски накапливаются. Может развиться апноэ во сне: ночью возникают эпизоды кислородного голодания, нарушается нормальное восстановление организма. Болят суставы, снижается подвижность, и человек ещё меньше двигается – образуется замкнутый круг.

Есть и неочевидные связи. Например, избыток фруктозы может повышать уровень мочевой кислоты. Речь идет не об одной порции ягод, а о значительных количествах сладких напитков, варенья, компотов, сухофруктов или очень сладких фруктов. Всё зависит от дозы.

– Самая распространенная рекомендация для похудения звучит просто: меньше есть. Но как сделать это без дефицита питательных веществ и постоянного чувства голода? – Без изменения питания результата не будет, но человеку нужно не просто сократить порции, а научиться новому пищевому поведению. Наиболее изученной моделью остается средиземноморская диета, и её вполне можно адаптировать к украинским продуктам. Я рекомендую два или три полноценных приема пищи без постоянных перекусов. Если человек ещё не привык – лучше три. Когда режим сформирован и это комфортно, может быть два. Важно не переносить основной объем пищи на поздний вечер и заканчивать ужин примерно за два-три часа до сна. Овощи должны быть в каждом приеме пищи, причем особый акцент – на листовой зелени: салатах, укропе, кинзе и другой зелени. Это источник клетчатки, которая поддерживает микробиоту, увеличивает объем пищи и помогает дольше чувствовать сытость.

– А как может выглядеть такой рацион в повседневной жизни, без экзотических продуктов и сложного подсчёта калорий? – Завтрак должен быть самым питательным приемом пищи. К нему можно добавить стакан ягод с небольшим количеством орехов – это будет десерт. На обед подойдет небольшая порция индейки с салатом или тарелка супа, например чечевичного. На ужин – рыба, овощи и около ста граммов гарнира: гречки или бурого риса. Вместо сладкой выпечки можно выбирать цельнозерновой хлеб на закваске, но также в умеренном количестве.

Если вечером мучает голод, можно добавить в рацион клетчатку – псиллиум, семена чиа или тыквы. Например, греческий йогурт без сахара с семенами чиа и ягодами хорошо насыщает. Но важно понимать причину вечернего переедания. Часто человек целый день работает, почти не ест, а вечером пытается едой компенсировать и голод, и стресс.

– Можно ли похудеть только за счет питания, если нет сил или возможности регулярно тренироваться? – Для снижения веса нужен дефицит энергии, но физическая активность – обязательная часть здоровья. Не каждому нужен спортзал. Можно пройти одну остановку пешком, чаще пользоваться лестницей, выходить на получасовую прогулку утром или вечером. В пожилом возрасте или при проблемах с суставами нагрузку нужно подбирать вместе с реабилитологом. Хорошо помогает скандинавская ходьба: люди получают движение, общение и антистрессовый эффект. Я вижу пациентов, у которых благодаря регулярной ходьбе улучшились и вес, и психологическое состояние без фармакотерапии. Главное – найти активность, которую человек может поддерживать месяцами и годами, а не устраивать себе короткий изнурительный марафон.

– Вы упомянули стресс. В Украине он стал почти постоянным фоном. Как эмоциональные колебания и срывы влияют на вес? – В состоянии хронического стресса люди часто заедают напряжение, особенно вечером. Просто сказать "не делайте этого" недостаточно. Нужно работать с причиной: иногда помогает психолог, иногда – смена режима, поддержка близких, совместная активность. Очень важен сон. Питание, движение, борьба со стрессом и нормализация сна – это четыре взаимосвязанные составляющие. Из-за тревог и ночных обстрелов полноценный сон для многих украинцев стал почти недостижимым. Универсального совета здесь нет. Если есть возможность, стоит хотя бы иногда выезжать туда, где можно несколько ночей поспать без перерывов и восстановить силы. Также важна социальная поддержка. Когда худеет вся семья или две подруги поддерживают друг друга, результат удержать значительно легче. Если ребенку назначили другой рацион, но дома все продолжают питаться по-прежнему, ему будет чрезвычайно сложно.

– Когда человек уже меньше ест и больше двигается, но вес не снижается, что делать? – Нужно искать причину вместе со специалистом. Начать можно с семейного врача или терапевта, который проведет базовый скрининг: глюкоза, липидный профиль и другие показатели в зависимости от состояния. Далее, при необходимости, подключаются эндокринолог, гастроэнтеролог, диетолог или врач, специализирующийся на метаболическом здоровье. Стоит оценить функцию печени, желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта, возможные гормональные и метаболические нарушения. Важное значение имеет микробиота – сообщество бактерий, вирусов, архей и грибов, обитающих в нашем организме. Её уже рассматривают как своеобразный дополнительный орган. Западный тип питания – бургеры, колбасы, снеки, сладкая выпечка – ухудшает её состояние. Овощи, ягоды, достаточное количество белка и пищевых волокон поддерживают её. Я называю белок, микробиоту и пищевые волокна тремя китами метаболического здоровья.

– На каком этапе изменения образа жизни уже недостаточно и стоит говорить о медикаментозном лечении? – Для этого существуют показания. Фармакотерапию можно рассматривать, если индекс массы тела составляет от 27 и уже имеются сопутствующие проблемы – например, сахарный диабет или сердечно-сосудистые риски. При ожирении решение также зависит от степени тяжести, осложнений и предыдущих попыток лечения. При очень высоком ИМТ может идти речь о бариатрической хирургии. Но операция сама по себе не исправляет пищевое поведение. Человек может снова набрать вес, если вернется к сладким напиткам и калорийному рациону. Поэтому и после операции необходимы длительное наблюдение, коррекция питания, а иногда – медикаментозная поддержка. Ожирение – сложное хроническое заболевание, а не проблема, которую однажды и навсегда могла бы решить одна процедура.

– Теперь о так называемых "волшебных уколах". Что на самом деле изменили препараты класса ГПП-1? – Это не магия, а серьёзная фармакотерапия, которая действительно может спасать жизни. Сначала агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 применяли для лечения сахарного диабета, в частности у пациентов с ожирением, и наблюдали выраженное снижение веса. Препараты первого поколения действовали на один рецептор, позже появились средства, воздействующие на два рецептора и способные обеспечить большее снижение массы тела. Исследуются и тройные агонисты. Но чем сложнее механизм и мощнее эффект, тем внимательнее нужно оценивать безопасность. Такие препараты не отменяют требований к питанию, физической активности и врачебному наблюдению. Они являются частью лечения конкретного пациента, а не универсальным способом быстро сбросить несколько килограммов.

– Кому эти препараты могут быть показаны, а кому точно не стоит их использовать? – Показания должны быть четкими: ожирение или избыточный вес в сочетании с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми рисками или другими сопутствующими заболеваниями. Сегодня сфера применения расширяется, в частности обсуждаются хроническая болезнь почек и метаболическое поражение печени с воспалением. Но это не препараты для здоровой девушки, которая хочет перед отпуском похудеть на три килограмма и получила назначение в салоне красоты. Отдельная опасность – незарегистрированные средства и неизвестные копии, которые продаются вне официального оборота. Пациенты иногда привозят препарат из другой страны и спрашивают, можно ли его использовать. В каждом таком случае необходимо проверять, что именно это за средство, имеет ли оно надлежащую регистрацию и подходит ли конкретному человеку.

– Какие побочные эффекты встречаются чаще всего и почему контроль со стороны врача настолько важен? – Чаще всего это тошнота, запор или диарея. Иногда приходится корректировать дозу, а состояние пациента – контролировать. Возможны проблемы с желчным пузырем, особенно на фоне быстрого похудения, поэтому врач должен оценивать риски и при необходимости проводить профилактику. Нельзя просто перестать есть. Даже если аппетит значительно уменьшился, человек должен получать белок, клетчатку, витамины и другие необходимые вещества. Я рекомендую сохранять регулярные приемы пищи, только с меньшими порциями. На фоне терапии людям часто легче выбирать более лёгкую пищу – салат, рыбу, морепродукты – и небольшой порции уже достаточно. Но чрезмерное похудение тоже опасно: организм начинает демонстрировать признаки дефицита. Тогда продолжать терапию только ради меньшей цифры на весах неправильно.

– Можно ли считать ГПП-1 препаратами против старения? – Они могут снижать риски заболеваний, связанных с ожирением, улучшать качество жизни и таким образом способствовать здоровому долголетию. Есть данные об их влиянии на воспаление и процессы клеточной очистки. Но нельзя сказать, что один препарат останавливает клеточное старение. Он может замедлить ускоренное старение, которое вызывают ожирение и сопутствующие заболевания. Это принципиальная разница. Мощная терапия имеет много преимуществ, если применяется по показаниям, и становится рискованной, когда её используют без необходимости или без контроля.

– Почему вес часто возвращается даже после успешной диеты или операции? – Потому что вес – это не то, что можно пассивно "сбросить", а потом вернуться к прежней жизни. Снижение веса нужно воспринимать как проект, состоящий из нескольких составляющих: питания, движения, сна, управления стрессом и, при необходимости, лечения. Если меняется только один элемент, система часто возвращается к прежнему состоянию. Человек может некоторое время строго ограничивать себя, но не изменить привычки, из-за которых переедал вечером или выбирал калорийную пищу в моменты стресса. То же самое после бариатрической операции: хирургическое уменьшение объема желудка не мешает регулярно пить сладкие напитки и постепенно снова набирать вес. Поэтому важно не только достичь результата, но и заранее подумать, как его поддерживать. Помогают понятный режим, реалистичная физическая активность, работа с пищевым поведением и поддержка близких.

– Новые препараты действуют уже не на один, а на два или даже три рецептора организма. Чего ожидать дальше? Редактирование человеческого генома? – В среднем препараты, действующие на один рецептор, могут обеспечивать снижение веса примерно до 15%, двойные агонисты – больше, а в исследованиях тройных речь идет почти о трети массы тела. Это очень значительный эффект. Но именно поэтому нужно следить не только за килограммами. Усиление термогенеза, изменения частоты сердечных сокращений или колебания уровня глюкозы могут быть нежелательными для конкретного пациента. Будущее, на мой взгляд, – за более точной коррекцией нескольких нарушений одновременно, возможно, с лучшим контролем дефицитов и побочных эффектов. Однако даже самые совершенные лекарства не сделают ненужными питание, физическую активность и сон. Они должны помогать организму, а не заменять здоровый образ жизни.

– Представим человека 40–50 лет с примерно 20 лишними килограммами, который хочет не просто похудеть, а дольше оставаться здоровым. С чего ему начать? – Во-первых, оценить вес и состав тела, а также основные биомаркеры. При таком избыточном весе нередко уже наблюдается инсулинорезистентность, нарушения углеводного и жирового обмена, сердечно-сосудистые риски или дефицитные состояния.

Во-вторых – совместно с врачом определить способ снижения веса: питание, посильная физическая активность и, при наличии показаний, фармакотерапия.

Третье – контролировать давление, состояние сосудов, уровни глюкозы и липидов; при наличии атеросклероза могут потребоваться отдельные препараты, в частности статины.

Четвертое – оценить психологическое состояние и уровень стресса, ведь без этого пищевое поведение часто возвращается к прежней модели.

Пятое – наладить сон и найти физическую активность, подходящую именно этому человеку.

Похудение ради долголетия — это не погоня за определенной цифрой, а комплексная работа со всем организмом.